Žiadateľ, adresa		
		
telefónne číslo		
IČO		

Obec Gemerská Poloma
Námestie SNP 211

049 22  Gemerská Poloma

Žiadosť o vydanie povolenia na pripojenie na miestnu komunikáciu, resp. zriadenie vjazdu na miestnu komunikáciu

V zmysle § 3b zák. č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov, žiadam o vydanie povolenia na pripojenie na miestnu komunikáciu resp. na zriadenie vjazdu z nehnuteľnosti na miestnu komunikáciu:

na ulici ..................................................................................... v Gemerskej Polome
z dôvodu 	
v termíne od		

Poznámka: „Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.

V Gemerskej Polome, dňa	..............	
podpis žiadateľa

Prílohy:

•	Situácia s návrhom riešenia
•	Vyjadrenie ODI OR PZ v Rožňave
•	Doklad o úhrade správneho poplatku