.......................................................................................................................................................
(žiadateľ – adresa)

Tel. kontakt: ......................................

Obec Gemerská Poloma
Námestie SNP 211
049 22  Gemerská Poloma

Vec
Ž I A D O S Ť
a)	o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie – zriadenie, vykonanie plánovanej opravy a údržby podzemného vedenia (zásah do miestnej komunikácie)
b)	o povolenie na uzávierku miestnej komunikácie
c)	o určenie použitia prenosného dopravného značenia na miestnej komunikácii
podľa zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov

A/ Žiadam o vydanie povolenia na zvláštne užívanie miestnej komunikácie (ulica, miesto zásahu):

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Zásah bude vykonaný (v cestnom telese, chodníku, parkovisku, zeleni a pod. – definovanie rozsahu zvláštneho užívania):

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Dôvod zvláštneho užívania, t. j. zásahu do komunikácie: 
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Komunikácia sa uvedie do pôvodného stavu v termíne do: 

.......................................................................................................................................................
B/ Zvláštne užívanie si vyžaduje uzávierku miestnej komunikácie: 

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Termín uzávierky: 

.......................................................................................................................................................

C/ Z dôvodu zabezpečenia bezpečnosti a plynulosti cestnej premávky počas vykonávania výkopových prác na miestnej komunikácii Vás žiadam o určenie použitia prenosného dopravného značenia v rozsahu priloženého projektu.

Poznámka: „Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.

..................................................
    podpis žiadateľa (pečiatka)

Prílohy:

1.	fotokópia stavebného povolenia na stavbu, ktorá si vyžaduje zvláštne užívanie miestnej komunikácie, resp. kópia oznámenia mesta, že voči uskutočneniu stavby nemá námietok, príp. rozhodnutia o umiestnení stavby,
2.	situačný výkres so zakreslením rozsahu zvláštneho užívania miestnej komunikácie,
3.	projekt dopravného zabezpečenia pracoviska odsúhlasený Okresným riaditeľstvom Policajného zboru v Rožňave – Okresným dopravným inšpektorátom, Janka Kráľa 1, Rožňava,
4.	súhlasné stanovisko Okresného riaditeľstva Policajného zboru v Rožňave – Okresného dopravného inšpektorátu, Janka Kráľa 1, Rožňava k zvláštnemu užívaniu miestnej komunikácie, uzávierke a použitiu prenosného dopravného značenia;

Poznámka: 

Povolenia na zvláštne užívanie a uzávierku miestnej komunikácie podliehajú správnemu poplatku podľa zákona NR SR č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov;